RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES

ENGLISH VERSION

Excursions en kayak de mer

FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES

Numéro de commande *

Veuillez fournir le numéro de votre commande de réservation pour votre excursion de Kayak de mer svp.

Nom du participant *

Nom du parent

Si moins de 16 ans.

MESURES LIÉES À LA COVID-19

Je déclare qu’au meilleur de ma connaissance, je ne suis pas porteur(euse) de la COVID-19 et que je n’en ai ressenti aucun symptôme au cours des deux dernières semaines (toux, fièvre, difficultés respiratoires).
Je m’engage à respecter la distanciation sociale de 2m tout au long de l’activité
Je m’engage à me laver les mains après certaines manipulations de matériel et à désinfecter l’équipement qui m’est prêté en fin d’activité, selon les instructions du guide. Pour ce faire, je suis responsable d’apporter mon propre gel hydroalcoolique (purell).
Le port du masque de protection est encouragé pendant la phase d’accueil et d’habillement, mais est prohibé sur l’eau car dangereux en cas de chavirement.
Je comprends qu’en cas de sauvetage ou de situation d’urgence, le guide en charge de l’activité pourrait contrevenir à la distanciation sociale et aux normes spéciales s’il juge que la sécurité immédiate des participants l’exige

1 - RISQUES INHÉRENTS À L’ACTIVITÉ

Les risques de l’activité de kayak de mer à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non limitatives :

Blessures dues à des chutes ou autres mouvements (entorses, foulures, fractures, etc.)
Blessures avec objet contondant ou coupant (branches, matériel, etc.)
Froid ou hypothermie
Blessure résultant de contact accidentel ou non entre les individus
Allergie alimentaire
Contact avec l’eau ou noyade (lors d’activité aquatique ou à proximité d’un cours d’eau)
Brûlures ou troubles dus à la chaleur

Reconnaissance des risques *

Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités d’excursions en kayak de Tadoussac Autrement.

2 - ÉTAT DE SANTÉ

Sexe *

Féminin

Masculin

Êtes-vous enceinte?

Non

Oui, depuis combien de mois?

Êtes-vous enceinte? Oui, depuis combien de mois?

Âge *

Allergies? *

Non, aucune allergie connue.

Oui, veuillez spécifier svp...

Allergies? Oui, veuillez spécifier svp...

Prise de médicaments? *

Non, aucune médication.

Oui, veuillez préciser le nom du (des) médicament(s) et la posologie svp...

Prise de médicaments? Oui, veuillez préciser le nom du (des) médicament(s) et la posologie svp...

Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? *

Non

Oui, veuillez spécifier svp...

Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? Oui, veuillez spécifier svp...

Par exemple : Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, surdité, peur de l’eau, peur des hauteurs, peur des chiens, limitation de vos mouvements, etc.

Acceptation du risque additionnel

N.B. Vous devez cocher l'option suivante seulement si vous avez répondu oui à l’un des items de la section 2.

Après en avoir discuté avec une personne responsable de Tadoussac Autrement, j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé.

3 - CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES *

J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé, pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à Tadoussac Autrement de dresser un profil de sa clientèle. Je suis conscient(e) que les activités offertes par Tadoussac Autrement se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidentés qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité ou le séjour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter ce séjour ou cette activité. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Le guide se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle-même ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.

4 - DROGUES ET ALCOOL *

Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés au point 2) du présent formulaire. Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool / être en dessous de la limite d’alcoolémie de 80 mg par 100 ml de sang, communément appelée « point zéro huit », et de le demeurer pour toute la durée de l’activité. Je suis conscient que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me voir être expulsé sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement.

5 - DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ MATÉRIELLE *

Je soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour tout dommage aux biens et matériel m’appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).

6 - AUTORISATION À INTERVENIR EN CAS D’URGENCE *

Je, soussigné, autorise Tadoussac Autrement à prodiguer tous les premiers soins nécessaires. J’autorise également Tadoussac Autrement à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes prores frais.

CAPTCHA

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Saisir le code représenté en style art ASCII.

Crédit photos : Renaud Pintiaux